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“我不太能理解武汉市卫健委为什么又要画蛇添足，在《入排标准》中将与海鲜
市场有关的流行病学史改为必要条件。”
在一本武汉市卫健委2020年1月4日下发的医疗救治工作手册中，对“不明原因的病毒性
肺炎”有两套差异明显的标准，其中一份将海鲜市场有关的流行病学史作为必要条件。
【财新网】（记者 高昱）武汉大学中南医院ICU主任彭志勇此前接受财新记者采访时，
曾谈及在1月15日国家卫健委第一版《新冠肺炎诊疗方案》出来之前，武汉市施行的诊
断标准中包括“有武汉华南海鲜市场接触史”等条件。网友批评该标准极不合理，等于
将与华南海鲜市场无关的“人传人”病例摒除在外。近日财新记者获得一本武汉市卫健
委2020年1月编印的《不明原因的病毒性肺炎医疗救治工作手册》，手册收录的两份“
不明原因的病毒性肺炎”临床标准有着差异明显的规定，其中一份确实将与海鲜市场有
关的流行病学史作为诊断的必要条件。
一位湖北省属医院医生向财新记者透露，1月4日，武汉市卫健委在金银潭医院对当地医
生做了一次培训，培训中下发了这本《不明原因的病毒性肺炎医疗救治工作手册》。手
册共收录有十份文件，第一份是《不明原因的病毒性肺炎诊疗方案（试行）》（下称《
试行诊疗方案》），第二份是《不明原因的病毒性肺炎入排标准》（下称《入排标准》
）。
“《试行诊疗方案》应该是湖北省专家组和最早一批国家卫健委专家组一起编制的，《
入排标准》则是之后由武汉市卫健委编制，什么时候制定的不清楚，但武汉很多医院都
是按照这个标准进行诊断的。”上述医生介绍，所谓入排标准，就是指导一线医生对病
人能否诊断为某种疾病的纳入和排除的原则标准。
记者注意到，在《试行诊疗方案》中，对于“不明原因的病毒性肺炎”的病例定义一共
四条：发烧；具有肺炎的影像学特征；发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计
数减少；经规范抗菌药物治疗3天，病情无明显改善或进行性加重。定义称：同时具备
这四条，不能明确诊断为其他疾病的肺炎病例，定义为不明原因的病毒性肺炎；如果患
者有华南海鲜市场暴露史或有类似病人接触史，满足前三条即可。
而武汉市卫健委《入排标准》相比《试行诊疗方案》则要严苛不少。其开篇第一句就规
定，同时具备流行病学史和临床表现者纳入。其中，临床表现要求与“国家专家组标准
”病例定义列出的四条基本一致，仅对其中发热一条进一步定义为≥38度；更大的改变
是要求必须具有流行病学史，即2019年12月1日以来，长期在华南海鲜市场从事交易活
动的商户、雇佣者和工作人员，或发病前两周内曾在海鲜市场从事加工、售卖、宰杀、
处理和搬运等工作三小时以上者，或发病前两周内曾在海鲜市场有禽类、野生动物明确
接触史（触摸或1米以内近距离观看等）者，以及与符合病例定义者共同生活、居住、
学习、陪护、同病房的人员或未采用有效防护措施的诊疗、护理的医务人员。
病例定义（case definition）被称为流行病学的基石，是疾病的诊断依据和排除依据
，一般包括流行病学史、临床表现和病原学证据三方面内容。在1月9日国家卫健委宣布
确定病原体为新型冠状病毒、明确病毒的全基因组序列之前，临床医生并不知道病原体
是什么，没有病原学证据，临床诊断只能通过流行病学史和临床表现这两方面。“从事
后看，《试行诊疗方案》给出的病例定义总体是稳妥的，既重视了病人流行病学史方面
的内容，因为第一批病人确实绝大部分都有明确的海鲜市场接触史，但又没有拘泥于海
鲜市场这一个可能的疫源地，对没有类似接触史的病人没有简单排除。如果严格按照这
个方案中的病例定义执行，不会出现大量与海鲜市场无关的病人漏诊的情况。”这位人
士说，“我不太能理解武汉市卫健委为什么又要画蛇添足，在《入排标准》中将与海鲜
市场有关的流行病学史改为必要条件。”
从财新记者对武汉数家医院的采访了解看，不同类型的医院对《试行诊疗方案》和《入
排标准》态度不一。一些省管医院基本按《试行诊疗方案》执行。如武汉市协和医院12
月31日下发全院各科室的“不明原因肺炎”病例定义，与《试行诊疗方案》基本一致，
并不要求必须有海鲜市场接触史。1月初，该院医务办公室再次提醒，对于发热临床≥
38度的患者均需要高度警惕“不明原因的病毒性肺炎”可能性，要求在预检分诊中尤其
应重视有华南海鲜市场接触史的患者，包括海鲜市场附近群居发热史及海鲜市场附近诊
所就诊史，但同时强调，无海鲜市场接触史患者也不应简单排除“不明原因的病毒性肺
炎”可能性，如患者表现为发热、咳嗽且白细胞不高、淋巴细胞低，影像学提示有肺部
浸润，检查呼吸道合胞病毒、腺病毒或流感病毒等病毒阴性，也应由专家会诊判断是否
列入“不明原因的病毒性肺炎”。
另一家属于市管医院的武汉市肺科医院，1月初下发的一份“不明原因的病毒性肺炎”
待确诊病例判定指导原则中，则要求必须结合流行病学史、临床特点、实验室检查、影
像学特点及病原学结果诊断冠状病毒性肺炎。该院一位呼吸科医生介绍，流行病学史指
的就是华南海鲜市场接触史。不过他补充说，该院当时并不具有确诊权，而是先检查排
除所有常见的流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等病毒性肺炎，支原体和衣原体肺炎
以及细菌性肺炎后，经院内讨论后交区里、市里、省级三级专家组讨论后才能定为“确
诊”病例。
2019年12月31日，国家卫健委委派专家组抵达武汉后，武汉市卫健委当天下午首次公开
发布通报称，近期部分医疗机构发现接诊的多例肺炎病例与华南海鲜城有关联，目前已
发现27例病例。2020年1月5日，武汉市卫健委通报称，共报告符合不明原因的病毒性肺
炎诊断患者59例。1月11日，武汉卫健委再次通报称，经初步诊断新冠肺炎病例共计41
例。
2020年1月15日，国家卫建委第一版《新冠肺炎诊疗方案》中，对确诊病例的临床表现
定义完全沿袭了《试行诊疗方案》的相关表述，流行病学史的内容则定义为“发病前两
周内有武汉市旅行史，或武汉市相关市场，特别是农贸市场直接或间接接触史”。 | s******d
发帖数: 9806 | 2 别的不说，这个临床医生没有诊断权的规则能不能改改？改成临床先诊断然后让零点复
核也是好的嘛。 |
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